免予执行《国家学生体质健康标准》申请表

所在

系别

班级

民族

出生

日期

联系

方式

原因

本人因                                          

特此申请免予执行体质健康测试。

                                  家长或本人签字：

医院

证明

医院要求为三级甲等医院，近半年诊断证明单原件（复印件）请粘贴在此表背面。

体育

教师

签字

签字：

学校体育部门意见

体育教学部签章：

年 月 日