体育保健课申请表

所在

系别

联系方式

医院

证明

注：医院要求为三级甲等医院，半年内病历诊断证明单复印件（A4纸大小）粘贴在主表背面，本人特此证明真实有效。

本人签字：

年    月    日

体育教学部审批 意见

教研室负责人签字：

                                            年    月    日

（沿虚线裁剪）                                                                        

（申请人必填）回执单 第1联 （交原体育教师留存）

姓名：

班级：

学号：

学生联系方式：

该生已办理体育保健课

　                                 教研室负责人签字：

年    月    日